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COVID-19対策 人権問題

ワクチンの優先順位の基準はどこに?

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最近、いろいろと大規模接種を図ろうとする政府の方針を見て、いろいろとモヤモヤしています。

過去に、ワクチンの優先順位について、ブログを書きました。

この時は、いくつかの首長が「私も医療従事者」という理屈を組み立てたりして、優先順位上位になり、接種していることがきっかけでした。

ここで、反論することにした意見は「キャンセル分を無駄にしていないのだからいいことだ」というものが中心でした。

しかし、反論しきれていなかった意見に「時間が来ればワクチン接種の順番は回ってくるからいいだろう」「だれかが打ったら、まわりまわってみんなにメリットになるから、誰が接種してもいいだろう」的な意見がありました。

今回はこういう意見に関連するブログです。

冒頭に貼ったブログにて、政府が最初に示した優先順位について書きました。

その優先順位では『国の定義では「患者と接する人を最優先する」という意図が見える』と前のブログに書きましたが、それ以降の優先順位を見ると「高齢者(65歳以上)」、「基礎疾患を有するもの・高齢者施設の従事者・60~64歳」という順番になっています。

ここで考えるのは、この優先順位はいかなる意図・基準で作られたのか?と言う部分です。

政府の公式説明はこういうものです。

死亡者や重症者の発生をできるだけ減らすという接種目的に照らして、重症化のリスクが高い方を優先するという基本的な考え方に加え、医療提供体制の確保の必要性も考慮して、優先順位が決められています。

なぜ接種の優先順位が決められているのですか。|新型コロナワクチンQ&A|厚生労働省

重症化リスクが高い人を優先
これを私は「重症化予防・発症予防」というワクチンの効果を中心に設計した、という話に読み替えていいように思うのです。

しかし、ワクチンの効果として期待されているものには「感染拡大予防」つまり、ワクチンを接種した人が、他の人にうつさないという効果も期待されているはずです。
「誰が接種しても最終的には自分にも大きな利益が回ってくる」というのは、そういう効果の話をしているのではないか、と私は思うのです。

しかし、この「誰が接種しても最終的には自分にも大きな利益が回ってくる」という論には私は賛同できません。

何故ならば、「接種した人が他の人にうつさず、周りの人が安全にくらせる」という効果が、現在の検証上「接種した人が重症化せず安全にくらせる」ことよりも不確かなものであるからです。

発症リスクの低下については、ワクチンの承認手続きにおいて検証されていることが必要なはずであり、実際これが短期間で開発されたとは信じられないと言われるような効果があるという検証結果となっているようです。

2つのmRNAワクチンは大規模なランダム化比較試験という信頼に足る臨床研究によって、どちらもプラセボ群と比較して90%以上という非常に高い効果が示されています。プラセボというのは偽薬のことで、2つの臨床研究では生理食塩水が注射されています。

ちなみにワクチンの予防効果90%とは、「90%の人には有効で、10%の人には効かない」または「接種した人の90%は罹らないが、10%の人は罹る」という意味ではありません。

「ワクチンを接種しなかった人の発症率よりも接種した人の発症率のほうが90%少なかった」という意味であり、言い換えると「発症リスクが、10分の1になる」とも言えます。

効果は? 安全性は? 新型コロナワクチンについて知っておきたいこと Q&Aで医師が解説(追記あり)(忽那賢志) - 個人 - Yahoo!ニュース

一方、感染拡大防止の効果、人にうつさない効果と言うものは実証がしにくいものであるが、それでも一応調べられているようで、以下のようなBBCの記事が見つかりました。

イングランド公衆衛生庁(PHE)が、米ファイザーか英アストラゼネカのワクチンを1回接種し、その後3週間で新型ウイルス感染症COVID-19にかかった人々について調べた。

その結果、それらの人々が感染症をうつす確率は、ワクチン未接種の人に比べて38~49%低いとの結果が得られたという。

マット・ハンコック英保健相はこの結果を「すばらしいニュース」と表現。「全員、順番が回って来次第、ワクチンを接種する」よう求めた。

ワクチンの「新たな効果」
PHEの研究では、COVID-19をうつさない効果は、ワクチン接種の14日ほど後から確認された。効果のレベルは感染者や家族の年齢に関係なく、ほぼ同じだったという。

この効果は、ワクチン接種そのものの感染予防効果に上乗せされるものだ。米ファイザー、英アストラゼネカのワクチンはどちらも、1回目の接種の4週間後に60~65%の感染予防効果が得られるとされる。

PHEの予防接種責任者メアリー・ラムジー博士は、「私たちが通常生活に戻るうえでワクチンは重要だ。ワクチンは症状を軽減するだけでなく、毎日何百もの死を防いでいる。そして今回、他人にCOVID-19をうつす確率を減らすという、新たな効果もわかった」と話した。

ラムジー博士はまた、今回の研究結果は「期待をもたせる」ものだが、今後も人々は、新型ウイルスをもっているかのように行動し、手洗いや社会的距離の確保を続けることが大事だと述べた。

ワクチン1回接種で、家庭内感染が半減=英研究 新型コロナウイルス - BBCニュース

うつす確率の5割弱減というのは、社会的に見ると大きな効果になるのではないでしょうか。
うつす確率が5割弱減している人が増えることは、例の「人との接触を全体で8割減らしてほしい」という数字の算出根拠にも大きな影響を与えるはずです。

しかし、社会としては大きなメリットになる可能性が高いとはいえ、やはり明確にあると言えるメリットは「発症予防」であって、接種した人のメリットが社会的なメリットよりもはっきりと検証されているというのが、現状なのではないでしょうか。

ワクチン接種後、発症の有無に関わらず、他人に感染させる力があるかどうかが感染拡大防止に欠かせません。ただ、こちらの方は感染したかどうかを判定することが困難で(無症状の人も多いため)、現時点で証明できるものはありません。ただ、ワクチン接種した人のウイルス量は抑えられていることはわかっており、その事実から類推すると少なくとも半分以下程度くらいの感染予防効果はあると考えられます。しかし、感染予防効果については不明であることと、効果があっても感染性は排除できないことから、ワクチンを接種したとしても他人にうつさないためには標準的な予防策は必要です。したがって、マスクはしばらく必須ということになります。

ワクチンと今更ながらマスクの効用 | 院長ブログ「うまげな患者塾」 | 高松赤十字病院 - 日本赤十字社 [香川県]

これまでに報告されているワクチン臨床試験の結果では、新型コロナの発症を防ぐ効果は示されていますが、無症候性感染(症状がないけど感染している状態)に関する情報については不足しています。

つまり、ワクチンを接種して防げるのは感染そのものではなく、症状が出ることを防げるだけで感染はしてしまうのではないかという懸念は残っています。

新型コロナウイルスに感染した人の最大40%程度は無症候性感染者とされており、この無症候性感染者からも周囲の人に感染が広がることがあります。

そういう意味では、ワクチンが無症候性感染をも防ぐことがはっきりと分かるまではマスクの着用、3密の回避、こまめな手洗いは継続する必要があります。

効果は? 安全性は? 新型コロナワクチンについて知っておきたいこと Q&Aで医師が解説(追記あり)(忽那賢志) - 個人 - Yahoo!ニュース

ここで集団免疫についても考える必要があるでしょう。集団免疫が出来上がれば、結果として様々なリスクは軽減し、その社会に属する多くの人間に対するメリットとなるでしょう。
しかし、これも現状は「理論上の話」であって、集団免疫ができたかどうかは、最終的には「結果としてできてました」のように事後検証して結果論としてわかるものであるように思うのです。

集団免疫とは、国や地域などの集団の中でほとんどの人がワクチンを接種するなどして免疫を持つことで、一部の人が免疫を持っていなくても、感染が広がらない状態になることをいいます。

WHO=世界保健機関は、集団免疫の状態となる条件について、正確には分からないものの世界の人口の70%以上がワクチンを接種する必要があるとして、ことし中に世界が集団免疫の状態になるのは難しいという認識を示しています。

コロナワクチンの効果・必要性|NHK

専門家の推定では、アメリカで新型コロナへの集団免疫を達成するには、人口の60~90%が免疫を獲得する必要がある。割合の振り幅が大きいのは不確定要素が多いからだ。

必要な免疫獲得者の割合は、ワクチン接種や既往感染が、新型コロナに起因する病気だけでなく他者への感染をどこまで防げるかに左右される。

より感染力の強い変異株の登場、マスク着用やソーシャルディスタンス(社会的距離)といった感染防止措置も考慮に入れなければならない。

重要な要素はほかにもある。例えば、ワクチン接種・ウイルス感染後の免疫持続期間や環境的要素(季節性、人口規模や人口密度、集団内での免疫の不均一性など)だ。

集団免疫実現は「早くても来年」、ワクチン忌避だけでない困難の理由|ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイト

ワクチン接種のペースも減速するなか、専門家は集団免疫の達成も問題視し始めている。変異ウイルスのまん延により集団免疫に必要な接種率は8割以上と分析する専門家も一部出ている。米国立アレルギー感染症研究所のファウチ所長は「何パーセントを達成すれば(ウイルスから)守られるのか分からないため、集団免疫は達成困難だ」と指摘する。

集団免疫の達成には接種に消極的な「拒否層」と変異ウイルスの進化の2つの壁が存在する。ピッツバーグ大などが4月下旬に発表した調査によると、接種に消極的な成人の割合は3月には22.1%だった。1月の27.5%からは減ったものの、水準はなお高い。

消極的な人の割合は職業で大きく異なる。46%と最も消極的だったのは製造、石油や天然ガスの採掘などに関わる職に就いている人だった。理由として多く挙げられたのは「副作用の懸念」や「政府に対する不信感」だった。米ワシントン・ポストの調べでは、警察官はワクチン接種が優先された職種だったにも関わらず、米国全体の接種率を下回っていることも明らかになった。

変異ウイルスも進化を続けている。米国では感染力が従来より60%高いとされている英国型の変異ウイルスが全50州で確認されている。また、インド型の「2重変異ウイルス」も一部地域で確認されており、変異ウイルスが新たに発生すれば、集団免疫に必要な接種率をさらに高めないといけない可能性がある。

新型コロナ: 米「集団免疫」に2つの壁 ウイルス進化とワクチン拒否: 日本経済新聞

また、集団免疫は「一部の人が免疫を持っていなくても、感染が広がらない状態」なのですが、それは免疫を持ってない人が感染しても、社会的に感染拡大しないから大丈夫というはなしであって、接種が済んでいない人、免疫を持っていない人に対するメリットは、接種した人と比較すると少ないのではないかと思うのです。

ウイルスや細菌などに対し、人口の一定以上の割合が免疫をもつと、感染者が出てもほかの人への感染が減って流行しなくなる「集団免疫」という状態になります。

集団免疫とは?コロナワクチン接種の割合との関係|NHK

私はそういう前提で考えるので、「誰でも接種すれば、みんなのメリットになる」という言説は、うつす可能性を減らす評価や集団免疫を信じすぎているか、二つの効果を混同しているか、「敢えて誤魔化している」かのどれかなのではないかと考えるのです。(最後の可能性は陰謀論的なのであまり本気では考えてませんが)


ちなみに、こういう観点などから、アメリカがワクチンを完全に接種したらマスク不要、みたいな指針を出したことについて大丈夫か?と思っています。

米CDCは5月13日、ワクチンの完全な接種が完了した人々は公共の場でマスクを外しても問題ないとする勧告を示した。ソーシャルディスタンスの確保も不要としている。医療現場など特殊な状況を除き、広く一般社会に適用される見通しだ。

アメリカでの着用義務は現在、各州が判断している。感染拡大が深刻なニューヨーク州やカリフォルニア州など複数の州は、マスク着用をこれまで義務化してきた。CDCの方針を受けて両州は、早ければ来月から接種完了者の着用義務を解除する意向を示した。

マスク不要のCDC勧告、米でも異論噴出 ワクチン未接種でもマスク不要との誤解も|ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイト

マスクは人にうつさない効果がメインであって、うつされない効果はそれよりは劣っているということを、茨城県が鉾田市の農家へ「外国人と会話するときはマスクしてください」という文書を出した時に書きましたが、「マスク=うつさない」「ワクチン=発症しない(≒うつらない)」という整理を私はしているのですが、なんかそういう点の整理が曖昧になっているように思います。


この優先順位の話について、読売新聞が「くじ引きで決めた接種の順番、住民は「効率的で公平」…[政治の現場]ワクチン<5>」というワクチン関連の連載で触れています。(読売新聞はインターネットには載せないので、ほとんどの人は読めない可能性が高いとは思いますが・・・)

この記事でインターネットに載せられていない部分にて、優先順位について「公平性をいったん棚上げし、感染抑止の観点を重視すべきだとの声も出ている。」というように公平性という言葉を使いつつ、以下のような議論について書いています。

林市長は「政令指定都市は人口が多く、感染者も多い。指定都市でワクチン接種を円滑、迅速に行うことが収束に向けて極めて重要だ」と述べました。

そのうえで、
▽指定都市に対し、戦略的にワクチンを供給することや、
▽供給スケジュールを詳細に示すこと。
それに、
▽職場や大学などでも接種ができるよう検討することなどを求めました。

市長会「“ワクチン”戦略的に供給を」 河野規制改革相に要望 | 新型コロナ ワクチン(日本国内) | NHKニュース

○時事通信 今泉悠 記者

 すいません。時事通信の今泉です。話題変わるんですけれども、ワクチンの配分についてなんですが、都市部に重点的に配分すべきじゃないかという意見が出てきています。20日は東京都知事が二階幹事長と話して、その点で、都市部に重点配分するっていう点で一致しました。それで、あと、同じ21日なんですが、政令都市の市長の集まりが、河野大臣に重点的に配分するその戦略的な供給というのを要請しました。知事のこのお考えというのをまずお聞きしたいのと、あと、今後こういったその重点配分っていうのは、知事会であったりとか、あるいは分科会で話題に上る、既に上っておるのかもしれないんですけども、その議論はどのように展開していくお考えでしょうか。

●知事

 多分多くの首長が、特に地方で何とか感染を抑えようと頑張っておられる首長さんたちは、複雑な思いで聞いたんじゃないかなと思いますね。昨日も中村[時広]愛媛県知事の涙を見て、大変に実は共感しました。私も日頃情報交換をさせていただいたり、あの方割と情熱的でありますので、食ってかかってくるぐらい、今の感染対策について御意見をいただくこともございました。それで、地元でそれでも感染が今回、ウイルスが強いんです。ですから、広がってしまうと。それで、これをうちはこうやって一生懸命ローラー作戦でやっています。それで、愛媛[県]も多分そういうことをされているんですよね。一生懸命やっていると思います。それでも乗り越えられてしまったと。それで、結局走れない人がいて、ああやって涙されたというのに共感をするわけであります。

 そういうふうに、実は多くの自治体は、冒頭申し上げましたように人流の抑制とか、それから医療体制の整備、これ当たり前のことです。それで、そのイロハのイである感染をどうやって波を抑えるかと、その数を抑えるか、これに注力をしているんです。それで、鳥取県も今、徹底的にやっていて、最前線になっているんですね、今。関西ですから、ほとんど。それを一生懸命やっている、そういうような身でありますので、多分多くの首長さんは、特に市町村の中でも中山間だとかいろんな地域の方々は、今回の動きはほんとに複雑な気持ちで聞いたんではないかなというふうに思います。

 私は報道を見て、強烈に頭に浮かんだのは、芥川龍之介の[小説]「蜘蛛の糸」でありました。子供のときに好んで読んだものであります。地獄のような状況、血の池地獄から?陀多[カンダタ]が上がってくるわけですね。それでお釈迦様がこのクモを助けたことがあったなと言ってクモの糸を垂らすわけでございますけども、それでそれを頼りに言わばハスのうてなの上を目指して上がり始めるわけでありますが、大分上がったところで、後ろに一緒にこの糸につかまって登っていく、そういう者たちを見て、これは自分の糸だと言った途端に糸が切れて、みんな地獄へ落ちてしまうと。

 今回のワクチンは多分クモの糸だと思います。それで唯一の解決策になるかもしれない。それでそれを何とかみんなで分け合いながら、これをできるだけ効率的な形で進めていかなければ、いち早くこの泥沼から逃れることはできないわけであります。そういうようなことを、ぜひ我々としては考えるべきなんではないかなと、そういう私、昔読んだ小説が、子供の頃の思い出が鮮明に頭によみがえったところであります。今、我々がやらなければならないことはワクチンの取り合いではありません。決してない。冒頭申し上げましたように、足りてないのは感染の波を抑えることです。この努力をやはり全国でやらなきゃいけない。その努力ができていないところが現実にはあるんです。だから収まらない。

 あと、今のワクチン、ワクチンというかウイルスは強すぎるので、これをたたくためには相当徹底的にやらなきゃいけない。それで、鳥取県はその日のうちに検査をして、その日のうちに病院のベッドを用意します。それで次の人も検査を始めます。これをやっているからまだ先回りできるんですけども、このぐらいの努力、何でできないのかなと思いますね。それで全国では、鳥取県は最も保健所の数やら病院の数やら少ないところです。それで、そこを何とかやりくりをして、中山間地などお年寄りがいっぱいいて、その人たちの命を救うために我々はやっているんです。

 それで、ワクチンをなぜ高齢者に先に打つかといえば、命を守るためです。その命の重さは大都市と地方では違うんでしょうか。私は同じだと思います。今、我々国を挙げてやっているのはこういう医療従事者をまずして、それで、そうした医療提供体制、これを確保する。それから重症化しやすい高齢者だとか、基礎疾患のある人、これを優先してやろうと。これは命を守る戦いの上でワクチン確保の最大の焦点だと思います。それをどうやって効率的にやるか、これに私たち神経を注ぐべきであるのにクモの糸を切らすことはあってはいけないと思います。

知事定例記者会見(2021年4月22日)/とりネット/鳥取県公式サイト

この議論、公平性かどうかという以前に、やはり上で書いたような「何のためにワクチン接種を進めるのか」という目的意識の違いが出ている問題なのではないかと思うのです。

感染者数を減らすこと(≒感染可能性を低下させること)を優先するならば、とにかく人口が多いところ、人的接触が多くなる場所に行かざるを得ない人、感染リスクの高い人を優先して接種することが効率的でしょう。人口の多い都市に、というのは、
しかし、死者減少・重傷者減少という観点でワクチン接種を考えると、最初に出した政府の優先順位通り、高齢者・基礎疾患を持つ人に対し、地域に関わらず優先すべきとなるはずです。

この「目的」が違っていることから「どうなることを効率的だと思っているか」が異なっていると整理すべきであって、ここで「公平性より効率」と整理してしまうと、そういう「理屈」の部分を無視した議論になってしまうように思うのです。
(公平=非効率であり、それを切り捨てるのが必要だ、みたいな論立てが流行りなのかもしれませんが)

個人的に公平性より効率と言うのは、それこそ冒頭の「優先順位」の記事などで取り上げたような「ワクチン接種の優先順位の順番がコネによる融通などで滅茶苦茶になっても、最終的にみんなに接種できるかどうかのスピードが変わらなければいいじゃない」的な論の事ではないかと思っていて、そうではないものを「公平性」という言葉を使って論じるのは、ちょっと違うのではないかな、と思うのです。

そして、「なんのためにワクチン接種を?」という目的の整理が必要なのではないかと思うのです。そこが曖昧化している状態では、優先順位を決める基準が何もないわけですから。

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